湖北出台医保骗保举报奖励办法 举报骗保最高奖10万

  医保基金是群众的治病钱、救命钱,事关每一名参保人员的切身利益。为鼓励社会公众积极举报欺诈骗取医疗保障基金行为,切实保障医保基金安全,日前,湖北省医疗保障局、省财政厅印发了关于《湖北省欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励实施细则(试行)》的通知。根据《细则》,骗保行为一经查实,即可对符合条件的举报人予以奖励,最高奖励10万元。

  《细则》规定,医疗保障部门对符合受理范围的举报案件,应在接到举报后15个工作日内提出是否立案调查的意见。对不属于受理范围的实名举报案件,应自接到举报后15个工作日内告知举报人不予受理的意见,并说明原因。对属于受理范围的举报案件,医疗保障部门应当自受理之日起30个工作日内办理完毕。情况复杂的,经单位负责人批准后,可以延长至3个月内办结。特别重大案件,经单位集体研究后,可以适当延长,但原则上不超过6个月。

  根据《细则》,举报人举报事项同时符合下列条件的,给予奖励:举报有具体的违法违规事项线索的;举报人提供的主要事实、证据事先未被医疗保障行政部门及医疗保险经办机构掌握的;举报事项经查证属实且造成基金损失的;其他经医疗保障行政部门认定需要予以奖励的。

  《细则》明确,举报奖励所需资金从同级医疗保障行政部门预算资金中统筹解决,不得用医疗保险基金支付。举报奖励坚持精神奖励与物质奖励相结合,单个奖励金额最高不超过10万元。各级医疗保障行政部门按照查实金额的2%奖励,最低奖励为200元,不足200元的给予精神奖励。举报人为定点医疗机构、定点零售药店内部人员或原内部人员的,并提供可靠线索的,可适当提高奖励标准,最高不超过查实欺诈骗保金额的3%。

  省医保局相关负责人表示,《细则》的出台能够有效调动广大群众参与监督的积极性,对骗保行为起到震慑作用。

  这些行为属于欺诈骗保

  (一)涉及定点医疗机构及其工作人员的欺诈骗保行为

  1. 虚构医药服务,伪造医疗文书和票据,骗取医疗保障基金的;

  2. 为参保人员提供虚假发票的;

  3. 将应由个人负担的医疗费用记入医疗保障基金支付范围的;

  4. 为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇的;

  5. 为非定点医疗机构提供刷卡记账服务的;

  6. 挂名住院的;

  7. 串换药品、医用耗材、物品、诊疗项目等骗取医疗保障基金支出的;

  8. 定点医疗机构及其工作人员的其他欺诈骗保行为。

  (二)涉及定点零售药店及其工作人员的欺诈骗保行为

  1. 盗刷医疗保障身份凭证,为参保人员套取现金或购买未获相关批号的保健食品、化妆品、生活用品的;

  2. 为参保人员串换药品、医用耗材、物品等骗取医疗保障基金支出的;

  3. 为非定点医药机构提供刷卡记账服务的;

  4. 为参保人员虚开发票、提供虚假发票的;

  5. 定点零售药店及其工作人员其他欺诈骗保行为。

  (三)涉及参保人员的欺诈骗保行为

  1. 伪造医疗服务票据,骗取医疗保障基金的;

  2. 将本人的医疗保障凭证转借他人就医或持他人医疗保障凭证冒名就医的;

  3. 非法使用医疗保障身份凭证,套取药品耗材等,倒买倒卖非法牟利的;

  4. 涉及参保人员的其他欺诈骗保行为。

  (四)涉及医疗保障经办机构工作人员的欺诈骗保行为

  1.为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇手续的;

  2. 违反规定支付医疗保障费用的;

  3. 涉及经办机构工作人员的其他欺诈骗保行为。

  (五)其他欺诈骗取医疗保障基金的行为。

责任编辑:华纯皓