[社保]生育保险办理指南

湖北省人民政府门户网站 www.hubei.gov.cn 2015-05-07 16:47:41 来源:省政府门户网站 【字体: 分享

  为提高保障水平、进一步减轻参保人员的医疗费用负担,结合武汉市生育保险基金运行及职工医疗消费的实际情况,武汉市人力资源和社会保障局决定对生育保险分娩和流(引)产医疗费用定额标准作系列调整。

  其中,顺产原定额标准三级医院1800元、二级医院1500元、一级医院1300元,调整为:三级医院2500元、二级医院2200元、一级医院2000元。

  助娩产原定额标准三级医院2500元、二级医院2000元、一级医院1600元,调整为:三级医院2800元、二级医院2400元、一级医院2100元。

  终止妊娠的中期引产术原定额标准为三级医院1700元、二级医院1350元、一级医院1100元,调整为:三级医院2000元、二级医院1700元、一级医院1400元。

  住院人工流产术原定额标准三级医院900元、二级医院740元、一级医院600元,调整为:三级医院1500元、二级医院1200元、一级医院1000元。

  门诊人工流产手术原定额标准三级医院400元、二级医院330元、一级医院290元,调整为:三级医院600元、二级医院500元、一级医院450元。

  新标准自2014年10月1日起开始施行。

  政策解析

  1、什么是生育保险?

  生育保险(maternity insurance)是国家通过立法,在怀孕和分娩的妇女劳动者暂时中断劳动时,由国家和社会提供医疗服务、生育津贴和产假的一种社会保险制度,国家或社会对生育的职工给予必要的经济补偿和医疗保健的社会保险制度。我国生育保险待遇主要包括两项。一是生育津贴,二是生育医疗待遇。人社部《生育保险办法(征求意见稿)》从2012年11月20日起面向社会公开征求意见。意见稿明确,生育险待遇将不再限户籍,单位不缴生育险须掏生育费。

  2、生育保险的主要特点是什么?

  (一)生育保险的对象包括男职工和女职工,但主要是女职工;

  (二)待遇享受条件与计划生育政策紧密联系;

  (三)无论女职工妊娠结果如何,均可以按照规定得到补偿;

  (四)生育期间的医疗服务主要以保健、咨询、检查为主,与医疗保险提供的医疗服务以治疗为主有所不同;

  (五)产假有固定要求;

  (六)生育保险待遇有一定的福利性。

  3、生育保险待遇主要有哪些?

  (一)产假,即国家、省、市法律、法规所规定给予职工在生育过程中的休息期限;

  (二)生育津贴,即国家、省、市法律、法规规定对女职工因生育而离开工作岗位期间所给予的生活费用。职工未参加生育保险时即为产假工资,由用人单位支付;参加生育保险后即为生育津贴,由生育保险基金支付。两者不重复享受。

  (三)医疗服务,即职工生育或实施计划生育手术时由医疗机构提供的诊断、治疗及康复等一系列服务。

  (四)护理假津贴,即按《湖北省人口与计划生育条例》规定对男职工因看护配偶和婴儿而离开工作岗位期间所给予的生活费用。

  4、哪些人员应该参加武汉市的生育保险?

  已参加本市基本医疗保险的各类企业、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工均应参加本市职工生育保险。

  5、生育保险费如何缴纳?

  生育保险费由用人单位缴纳,职工个人不缴纳生育保险费。 用人单位每月应按照本单位上一年度职工月平均工资总额的 0.7%缴纳生育保险费。

  6、职工的缴费基数如何计算?

  职工缴费基数按照本人上一年度月平均工资计算;低于本市上一年度职工月平均工资 60%的,按照本市上一年度职工月平均工资的60%计算;高于本市上一年度职工月平均工资300%的,按照本市上一年度职工月平均工资的300%计算;职工上一年度月平均工资无法确定的,按照本市上一年度职工月平均工资计算。

  7、生育津贴、护理假津贴支付标准如何计算?

  生育津贴=职工生育或流(引)产前一个月的缴费基数÷30×产假天数。

  护理假津贴=配偶生育前一个月男职工的缴费基数÷30×护理假天数。

  8、哪些费用由生育保险基金支付?

  (一)生育津贴;

  (二)护理假津贴;

  (三)生育医疗费;

  (四)计划生育手术费;

  (五)国家和省、市规定的其他费用。

  9、哪些费用生育保险基金不予支付?

  下列生育和计划生育手术医疗费用,生育保险基金不予支付:

  (一)违反国家和本省、市计划生育规定发生的医疗费用;

  (二)不符合生育保险就医管理规定,在非定点医疗机构发生的医疗费用;

  (三)不符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施标准规定的医疗费用;

  (四)在国外或者香港、澳门特别行政区以及台湾地区发生的医疗费用;

  (五)因医疗事故发生的医疗费用;

  (六)涉及婴儿的医疗、护理、保健等费用;

  (七)不具备临床剖宫手术指征而实施剖宫产手术,其超出自然分娩定额标准的费用;

  (八)实施人类辅助生殖术(如试管婴儿)发生的医疗费用;

  (九)剖宫产伴其他手术所发生的医疗费用;

  (十)国家和省、市规定应当由个人负担的费用。

  10、职工在什么条件下可以享受晚育假?

  根据《湖北省人口与计划生育条例》的规定,已婚妇女年满二十三周岁后怀孕生育第一个子女的,可享受晚育假。

  生育登记和就医流程办理指南

  生育登记流程

  1、职工

  诊断妊娠后,由单位到区社保处(东湖分局)办理生育保险就医登记。

  需提供的材料:

  (1)身份证复印件、

  (2)结婚证复印件、

  (3)《生育证》点击进入)复印件、

  (4)申请人生育保险缴费记录《武汉市生育保险生育就医登记表》(点击下载)一式五份。(身份证、结婚证、准生证需带原件,交复印件)

  2、失业人员

  失业人员的生育就医登记由本人办理,除提供上述材料外,另持失业证明(失业保险金领取存折、就业证或失业证)前往。

  3、计划生育人员

  需提供的材料:

  (1)计划生育需提供身份证复印件、

  (2)《武汉市计划生育服务证》复印件、

  (3)《武汉市生育保险计划生育手术登记表》(点击下载)一式两份。

  就医流程

  职工可选择一所生育保险定点医疗机构进行产前检查,还可另外选择一所生育保险定点医疗机构住院分娩;职工实施计划生育手术时,只能选择一所生育保险定点医疗机构进行。

  围产手册

  职工在诊断怀孕,到市卫生部门指定的机构建立《武汉市围产保健手册》并完成首次产检后,由其所在单位持职工《居民身份证》、《武汉市计划生育服务证》或者《生育证》以及其他相关材料到社会保险经办机构填报《武汉市生育保险就医登记表(手册)》。

  围产手册从怀孕3个月初开始初步建立,根据医院进行各项检查并预约怀孕期后面5个月的检查。是从怀孕开始就要对母亲、胎儿以及新生儿进行的一系列保健措施,甚至婚前保健和孕前保健都与其有关记录。

  1、首次产检

  凭《生育就医登记表》到市(区)妇幼保健院进行首次产检,首检费用185元由医院垫付,医院再与社保经办机构结算;

  2、中晚期产检

  职工在自己选定的产检医院,凭本人社会保障卡确认,中晚期产检费315元由医院垫付,超315元后自费;

  3、职工分娩、流引产和计划生育手术

  到自己选定的医院凭本人社会保障卡确认,政策内的费用由医院垫付,医院再与社保经办机构结算。

  4、产后访视

  医疗机构上门访视时,职工提供《生育就医登记表》并确认。产后访视费由医疗机构垫付,再与社保经办机构结算。

  特殊情况生育就医的申报流程

  1、长驻外地和易地安置生育人员

  申请需提供的资料:

  (1)《武汉市生育保险长驻外地人员就医申请表》(点击下载)两份(单位盖章、所在地医疗机构、医保机构盖章)、

  (2)身份证复印件、申请人生育保险缴费证明。

  费用审核在60个工作日内完成。

  长驻外地和易地安置生育人员就医时需垫支现金,诊疗完成后回市工伤生育保险中心报销。

  结算需提供的资料:

  (1)《武汉市生育保险现金结算申报审核表》两份、

  (2)《武汉市生育保险长驻外地人员就医申请表》(点击下载)复印件,

  (3)身份证及社会保障卡复印件、生育检查及治疗病历、出院小结、病程首页、手术记录、住院临时医嘱和长期医嘱(复印件需加盖医院公章)、

  (4)《出生医学证明》复印件、结算发票、医疗费用明细单。

  2、生育转诊转院的申请

  需提供的资料:

  (1)《武汉市生育保险生育就医登记表》(点击下载)复印件、

  (2)《武汉市生育保险生育(计生手术)人员转诊转院申请表》(点击下载)两份、

  (3)能证明当时病情的相关病历及化验、检验、检查材料等。

  资料齐备的当日完成审核。

  3、生育时有合并症及并发症的

  由本人先全额垫付现金,再向市工伤生育保险中心申报报销,提供发票、清单、出院小结(病历)、医嘱、身份证和社保卡复印件、现金报销申报审核表等;

  4、生育职工紧急抢救的

  由本人全额垫付现金,先向市工伤生育保险中心提出申请报销的书面报告,再提供发票、清单、出院小结(病历)、医嘱、身份证和社保卡复印件、现金报销申报审核表等;

  生育津贴和护理假津贴申报

  所需材料:

  女方提供

  (1)《武汉市生育津贴、护理假津贴申报审核表》(点击下载)两份、

  (2)《武汉市生育保险生育就医登记表》(点击下载)复印件、

  (3)出院小结复印件、

  (4)出生证明复印件(流引产不用);

  男方提供

  (1)《武汉市生育津贴、护理假津贴申报审核表》(点击下载)两份、

  (2)女方《武汉市生育保险生育就医登记表》(点击下载)复印件、

  (3)女方出院小结复印件、

  (4)出生证明复印件。

  链接<<出生证办理指南

  费用领取

  现金报销费

  现金报销费用由工伤生育中心直接划入生育人员个人社会保障卡帐户,生育人员凭本人身份证、社保卡(原始密码:888888)到武汉市商业银行各营业网点柜台办理领取。

  生育津贴和护理假津贴报销

  生育津贴和护理假津贴由工伤生育保险中心划入用人单位账户,用人单位需提供盖单位财务章的正规收据一份,附单位开户行及账号,每月11日至24日到市工伤生育保险中心办理。

  武汉市生育保险定点医疗机构

  28家医疗机构的服务范围包括助产技术、结扎、终止妊娠手术:

  武汉市第一医院、武汉市第二医院、武汉市第三医院、武汉市普爱医院、武汉市第五医院、武汉市第六医院、武汉市第七医院、武汉市第八医院、武汉市第九医院、武汉市第十一医院、武汉市第十二医院、湖北省中医院、湖北省荣军医院、湖北省中山医院、湖北省新华医院、武汉市商业职工医院、武汉市汉阳医院、汉口铁路医院、梨园医院、武钢职工总医院、武钢二医院、葛化医院、武汉市普仁医院、长江航运总医院、湖北省武警总队医院、解放军第一六一医院、解放军第四五七医院、武汉市妇女儿童医疗保健中心。

  2家医疗机构的服务范围包括结扎、终止妊娠手术:

  武汉市中医院、武汉市石化医院。

  7家医疗机构的服务范围包括产前检查、结扎、终止妊娠手术:

  江岸区妇幼保健所、江汉区妇幼保健所、硚口区妇幼保健院、汉阳区妇幼保健院、武昌区妇幼保健所、洪山区妇幼保健所、青山区妇幼保健院。

  8家医疗机构的服务范围包括放置宫内节育器、取出宫内节育器、人工流产术、米非司酮药物流产术、计划生育手术并发症等:

  武汉市计划生育科技所、江岸区计划生育宣传技术指导站、江汉区人口和计划生育服务站、硚口区计划生育技术服务站、汉阳区计划生育服务站、武昌区人口和计划生育服务中心、洪山区计划生育服务站、青山区计划生育宣传服务站。

  生育保险相关表格下载

责任编辑:刘曲

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